बजारमुखी बिमाबाट सबैका लागि स्वास्थ्यको सुनिश्चिता हुँदैन

बजारमुखी बिमाबाट सबैका लागि स्वास्थ्यको सुनिश्चिता हुँदैन

लोकसंवाद संवाददाता  |  अन्तर्मन्थन  |  चैत्र २९, २०७५

प्रा.डा. शरद वन्त

प्रा. डा. शरद वन्त सबैका लागि स्वास्थ्य अभियानमा लामो समयदेखि अधिकारकर्मीका रूपम सक्रिय हुनुहुन्छ । त्रिभुवन विश्वविद्यालय चिकित्सा अध्ययन संस्थानका पूर्वसहायक डिन तथा प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा स्रोत केन्द्रका अध्यक्ष समेत रहनुभएका प्रा. डा. शरद वन्तसँग राज्यले तीन वर्षदेखि कार्यान्वयनमा ल्याएको स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमको बुझाइ र यसले सबैका लागि स्वास्थ्यको सुनिश्चिता गर्न सक्छ कि सक्दैन भन्ने विषयमा केन्द्रित रहेर लोकसंवाद डटकमले अन्तर्मन्थन गरेको थियो । प्रस्तुत छ उक्त अन्तर्मन्थनको मूलअंश

तपाईंको बुझाइमा स्वास्थ्य बिमा भनेको के हो ?

यसको घोषित उद्देश्य अर्थात् बिमा ऐनलाई हेर्दा दुई/तीन कुरा दिन खोजेको देखिन्छ । पहिलो, स्वास्थ्य सेवामा नागरिकको सहज पहुँच बनाउने, दोस्रो, नागरिकको स्वास्थ्य हकलाई सुरक्षा प्रदान गर्ने र तेस्रो, स्वास्थ्य सेवामा हुने खर्चबाट नागरिकलाई राहत दिने भन्ने छ । यसलाई स्वास्थ्यको वित्तीय सुरक्षा पनि भन्न सकिन्छ । ऐनलाई टेकेर बनाइएको नियमावलीमा माथिका तीन विषय सम्बोधन गर्न सकेको छैन भन्ने हो ।

पछिल्ला तीन वर्षमा बिमा ऐन कार्यान्वयनको बाटोमा छौं त ?

पछिल्ला तीन वर्ष हेर्दा यसको कार्यान्वयन पक्षलाई बढी जोड दिइएको जस्तो लाग्छ । त्यो भनेको व्यवस्थापनको पक्ष हो । व्यवस्थापनको पक्षमा थुप्रै कमी कमजोरी छन् । तर, त्यसलाई सुधार्दै वा हल गर्दै लैजान पनि सकिन्छ । त्यसकारण त्यो समस्या हो जस्तो मलाई लाग्दैन ।

बिमा कार्यक्रम चाहे त्यो स्वास्थ्य बिमा होस् वा सम्पत्ति बिमा, यदि त्यो निजी क्षेत्रबाट गरिएको हो भने त्यो सामाजिक हितको लागि गरिएको हुँदैन । त्यो नाफाको लागि गरिएको हुन्छ । राज्यले अहिले ल्याएको स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रममा निजी बजारले गर्ने स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमभन्दा के फरक छ त ? मेरो विचारमा अहिलेको यो स्वास्थ्य बिमा पनि निजी क्षेत्रकै बजारमुखी ढाँचाकै बिमा हो । मेरो बुझाइ पनि त्यही हो ।

स्वास्थ्य बिमाले राखेको लक्ष्य पूरा हुन सक्छ ?

यसले राखेको लक्ष्य पूरा हुनै सक्दैन । किनभने यो बजारमुखी छ । यसले युनिभर्सल हेल्थ कभरेज (स्वास्थ्यको विश्वव्यापी पहुँच)को सिद्धान्तलाई समेट्दैन । युनिभर्सल हेल्थ कभरेज भनेको सबैको लागि सबै स्वास्थ्य भन्ने हो । यसमा कोही पनि सेवाबाट वञ्चित हुँदैनन् । तर, स्वास्थ्य बिमाको सेवा जसले पैसा तिर्‍यो उसले मात्रै पाउँछ । स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा बिमा नगर्नेहरू सेवाबाट वञ्चित हुन्छन् । त्यसकारण स्वास्थ्य बिमाले स्वास्थ्यको विश्वव्यापी पहुँच भन्ने मर्मलाई प्रतिविम्बित गर्न सकिरहेको छैन ।

राज्य किन यो बाटो हिँड्न तयार भयाे त ?

यो त राज्यलाई नै सोध्ने कुरा भो ।

तपाईंको विचारमा चाँहि राज्य किन यो बाटो हिँड्न खोजिरहेको छ ?  

त्यो त राज्यले जिम्मेवारी बोध गर्ने र दायित्व लिने कुरा हो । त्यसको विश्लेषण पछि गरौंला । यसमा हामी युनिभर्सल हेल्थ कभरेज मात्र नभनेर समानतामा आधारित युनिभर्सल हेल्थ कभरेज भन्छौं । युनिभर्सल हेल्थ कभरेज भनेको उपलब्धताको सिद्धान्तमा आधारित छ तर, समानतामा आधारित भनेको पहुँच छ कि छैन भन्ने पनि हो । अहिलेको कार्यक्रम समानतामा आधारित छैन । सबैभन्दा दुःखको कुरा नै यो हो । यो बिमामा गरिब भनी पहिचान भएका नागरिकको रकम सरकारले तिरिदिने भन्ने उल्लेख छ । तर, बाँकी रहेका करिव ७५ प्रतिशत नागरिक चाहे त्यो गरिब हुन् वा धनी, उनीहरूले भने बराबर रकम तिनुपर्छ, बिमाको प्रिमियमका रूपमा । जब एउटै सेवाका लागि विविध आर्थिक हैसियत भएकाले एउटै मूल्य चुकाउनु पर्छ भने त्यो समानतामा आधारित भएन भन्ने मेरो भनाइ हो । यो विशुद्ध बजारी ढाँचाको भयो । यसको मोडल के हुनुपथ्र्यो त भन्दा राज्यले निर्धारण गरेको सेवाको लागि कति कोषको आवश्यकता पर्छ र त्यो कोष खडा गर्नका लगि विविध आर्थिक हैसियत भएका विभिन्न तप्काका नागरिकसँग उसको आर्थिक हैसियत अनुसार प्रिमियम तिर्ने व्यवस्था हुनुपर्ने थियो । यसलाई हामीले भन्न सक्छौं समानतामा आधारित वा लोककल्याणकारी ढाँचाका रूपमा विकास गर्न सकिन्छ । यो प्रणालीको मूल मर्म स्वास्थ्यमा खर्च हुने रकम व्यक्तिगत होइन सामूहिक रूपमा उठाउनुपर्छ भन्ने हो । त्यो कोष खडा गर्दा सिद्धान्ततः नै धेरै हुनेले धेरै योगदान दिने र कम हुनेले कम योगदान गर्ने हो । नहुनेले एक पैसाको पनि योगदान दिनु पर्दैन । तर, सेवाको उपयोग भने उसले आवश्यकता अनुसार गर्न पाउनुपर्छ ।

सेवा बराबर उपयोग गर्न पाउनुपर्छ भन्ने हो ?

बराबर होइन, आवश्यकता अनुसार उपयोग गर्न पाउनुपर्छ । कसैलाई धेरै सेवाको आवश्यकता पर्न सक्छ, कसैलाई कम । मुख्य कुरो सेवामाथि उसको पहुँच हुनुपर्यो । अहिले भएको व्यवस्थाले धनी र गरिबले उही पैसा तिनुपर्ने बिमाको कार्यक्रमले समानता र सामाजिक न्यायको सिद्धान्तलाई स्वीकार गरेको पाइँदैन । यो बजारिया ढाँचाको भयो । यसले समानतामा आधारित स्वास्थ्य बिमा सिद्धान्तलाई सम्बोधन गर्न सकेन । यसले राज्यले घोषणा गरेजस्तो स्वास्थ्य सेवामा सबैको समान पहुँच पुग्छ जस्तो लाग्दैन । नागरिकको हकको सुरक्षा गर्ने, सुनिश्चितता गर्ने भनेजस्तो उद्देश्य यो प्रणालीले पूरा गर्छ जस्तो मलाई लाग्दैन ।

यहाँहरूसँग यो विषयमा परामर्श लिइँदैन अथवा लिएर पनि कार्यान्वयन गरिँदैन ?

यसका बारेमा हामीले सम्बन्धित निकायमा आवाज उठाएकै हो, तर्क पेश गरेकै हो । तर, अब हाम्रो सुझावलाई कसरी हेरियो, मूल्यांकन गरियो, त्यो हामीले बुझ्ने कुरा भएन ।

बिमा प्रणालीमा जसरी अहिले निजी क्षेत्रको संलग्नता खोजिँदैछ, त्यसलाई पनि गहिरिएर हेर्नुपर्छ । एकातिर अहिले राज्यले ऐनमार्फत् नै स्वास्थ्य बिमालाई राष्ट्रिय कार्यक्रमको रूपमा ल्याएको छ भने अर्कोतिर बजारमा निजी क्षेत्रबाट छ्यापछ्याप्ती स्वास्थ्य बिमाको कार्यक्रम आइरहेको छ । अब यो बीचमा के सामञ्जस्यता छ, राज्यले यसलाई कसरी हेर्छ त्यसबारे पनि अस्पष्टता छ । अहिले हरेक बैंक र ठूला अस्पतालले आफ्नो ढंगले स्वास्थ्य बिमा गरिरहेका छन् । उनीहरूले गरिरहेको बिमा र राष्ट्रिय तहमा राज्यले थालेको बिमामा रहेको तारतम्यबारे पनि अस्पष्टता छ ।

बिमा कार्यक्रम अघि सारेर राज्य कतै स्वास्थ्य क्षेत्रमा गरिने लगानीबाट भाग्न खोजेको त होइन ?

स्वास्थ्यमा होस् वा अन्य सार्वजनिक क्षेत्रमा, राज्यले लगानी गर्ने भनेको वा निःशुल्क दिने भनेको पनि होइन । राज्यले नागरिकबाट उठाएको पैसाले दिएको सेवा हो त्यो । त्यसकारण राज्य लगानी गर्नबाट भागेको भन्न मिल्दैन । राज्यले लगानी गर्ने भनेको नागरिकबाट उठाएरै गर्ने हो । यो स्वास्थ्य बिमा पनि राज्यबाट संचालन गर्ने हुनाले त्यहाँ संकलन भएको कोष त राज्यको कोष हो, राज्यको ढुकुटी हो । त्यहाँ नागरिकले नै योगदान दिने हो । त्यो नितान्त निजीभन्दा फरक हुनुपर्छ भन्ने हाम्रो कुरा हो ।

राज्यले त्यसो किन गर्न सकेन त ?

यो त फेरि राज्यसँग गर्ने प्रश्न भयो । तर पनि के भन्न सकिन्छ भने यो राज्यको दार्शनिक र सैद्धान्तिक अडानको कुरा हो । यस्ता राज्य पनि छन्, जसले नागरिकको यो मर्मलाई बुझेर आर्थिक हैसियत अनुसार योगदान गर्ने प्रणाली राख्ने राज्य छन् । नेपालजस्ता यस्ता प्रणाली राख्ने कति राज्य पनि छन् ।

संविधानमै समाजवाद उन्मुख राज्य भनिएका हाम्रो स्वास्थ्य कसले हेर्नुपर्छ ?

यो कसले हेर्नुपर्छ भन्ने होइन, समुच्चमा त यो राज्यकै दायित्व हो । सेवा निजी क्षेत्रले प्रदान गरोस् वा सार्वजनिक क्षेत्रले महत्वपूर्ण सवाल भनेको त नागरिकले आफ्नो स्वस्थ हुने अधिकारको बोध गर्न पाएको छ कि छैन त्यो महत्वपूर्ण कुरा हो । राज्यले लगानी गर्ने अथवा राज्यले नै आर्थिक रूपमा व्यवस्थापन गर्ने एउटा ढाँचा छ भने अर्को राज्यले सबैतिरबाट उठाएको करको हिस्सा स्वास्थ्यमा खर्च गर्छ । यो बेलायतको मोडल हो र यसलाई अनुशरण गर्ने अरु देश छन् । अर्को भनेको राज्यले नागरिकबाट स्वास्थ्यकै लागि भनेर कोष खडा गर्छ र स्वास्थ्यकै लागि भनेर कर उठाउँछ । यसलाई हामीले अहिले बिमाका नाम दिएका न हौं । तर, त्यसरी खडा गरिने कोषमा पनि नागरिकको आर्थिक हैसियत अनुसार योगदान गर्ने व्यवस्था गर्न सकिन्छ । हामीकहाँ भने त्यसमा विचारै पुर्‍याइएन । यो समानतालाई बेवास्ता गर्ने अरु देश पनि छन् । नेपाल पनि अहिले त्यही वर्गमा पर्‍यो भन्ने मेरो चिन्ता हो । करिव ७५÷८० प्रतिशत नेपाली जो भिन्न आर्थिक हैसियतका छन्, उनीहरूसँग समान रकम उठाउने र उही सेवाका लागि बराबर योगदान खोज्ने प्रणाली न्यायसंगत भएन भन्ने सवाल हो ।

यसका पछाडिको नियत के हो ?

म यसै भन्न त सक्दिनँ, अनुमान हो, कहिँ कतै राज्यको बुझाइमा कमी कमजोरी रह्यो कि अथवा नियतमा कमजोरी देखियो । यो दुई वटा कुरालाई छुट्याउनु पर्ने हुन्छ । हाम्रो भनाइ के हो भने संविधानमा समाजवाद उन्मुख भनिसकेपछि केही न केही नागरिकको हितको कुरा हुनुपर्ने थियो । स्वास्थ्य सेवा कम्तीमा पनि बजारिया ढाँचाको नभएर कल्याणकारी हुनुपर्ने थियो । यो प्रणाली बजारको मोडलमा नभएर समानता र न्यायको मोडलमा हुनुपर्ने भन्ने हाम्रो दृष्टिकोण हो । तर, अहिलेको स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रमले त्यो मर्मलाई अभिव्यक्त गर्न सकेन भन्ने भनाई हो । मलाई लाग्छ हामीसँग अझै पनि समय छ । यो बजारिया ढाँचाको स्वास्थ्य बिमालाई लोककल्याणकारी ढाँचामा रूपान्तरण गर्नुपर्छ ।

के यो सम्भव छ ?  

राज्यका लागि यो असम्भव भन्ने कुरै भएन । तर, त्यसका लागि राज्य एकदमै प्रतिवद्ध हुनुपर्‍यो । त्यो प्रतिवद्धता देखाउने हो भने यो नितान्त सम्भव छ ।

धनी र गरिब वर्गसँग अलग–अलग बिमा रकम लिने कुरा सम्भव छ ?

यो प्रश्न आम रूपमा पनि सबैभन्दा धेरै सोधिने प्रश्न हो । हाम्रो जस्तो देशमा जहाँ ठिक ढंगले तथ्यांक राख्न सकिएको छैन, त्यस्तो ठाउँमा कसले कति कमाउँछ भनेर राज्यले पहिचान गर्न नसक्ने ठाउँमा आयमा आधारित यो प्रणाली नेपालजस्तो देशमा सम्भव हुँदैन भन्ने गरेको पनि सुनिन्छ । कहिलेकाहीँ राज्यले पनि त्यो तर्क पेश गर्छ । तर, त्यसमा धेरै बोलिराख्नु पर्दैन । यो प्रश्न नै एकदम असान्दर्भिक छ किनकि राज्यले सक्दैन भन्ने कुरा हुँदैन । बरु राज्यले चाहन्छ कि चाहँदैन ? त्यो महत्वपूर्ण कुरा हो । कोही ठग, बदमास निस्केलान् पनि र यो प्रवृत्ति हाम्रोमा देखिएको पनि छ । तर, त्यसो भन्दैमा यसलाई व्यवस्थापन गर्न नसकिने कुरा होइन । आम रूपमा हेर्ने हो भने यो राज्य पनि करले नै चलेको त हो । अर्को भनेको राज्यले नागरिकले कसले कति कमाउँछ भन्न सक्दैन भने उसले कर कसरी निर्धारण गर्छ भन्ने प्रश्न आउँछ । राज्यले नागरिकको हैसियत चिन्न सक्छ कि सक्दैन ? भन्ने प्रश्न महत्वपूर्ण हो । यो अरु सन्दर्भमा पनि लागू हुन्छ । स्वास्थ्य बिमाको सन्दर्भमा पनि उसले गरिब नागरिकको लागि भनेर यो व्यवस्था गरेको हो । गरिब नागरिक छुट्याएर उसले प्रमाणपत्र पनि दिएको छ । गरिब पहिचान गर्न सक्ने राज्यले धनी किन पहिचान गर्न सक्दैन ? यो गरिब छ यसको प्रिमियम तिरिदिनुपर्छ भन्ने राज्यले यो धनी छ योसँग धेरै पैसा लिनुपर्छ भनेर भन्न नसक्ने त म आधार नै देख्दिनँ । यो प्रश्न एकदम असान्दर्भिक प्रश्न हो भन्छु म ।