रगत जम्ने समस्या: वारफारिन ओखतीको प्रयोग र सावधानीका उपाय

प्रा.डा.डम्बरबहादुर कार्की  |  स्वास्थ्य  |  जेठ २७, २०७६

रगत जम्नु र उपचार 

हाम्रो रगतमा रगत जमाउने गुण भएको प्रोटिनहरू (coagulant Factors) र चोट लाग्दा उत्पन्न हुने पदार्थ (Tissue factor) मिलेर थ्रंबिन (thrombin) बन्छ । थ्रंबिनले फाइब्रिनोजनलाई फाइब्रिनमा परिवर्तन गरेर रगत जमाउँछ । यसरी रगत जम्नु खतरनाक रोगहरू निम्ताउनु हो । 

विभिन्न अवस्थामा शिराभित्र रगत जम्ने सम्भावना हुन्छ । शरीरमा रगत जमाउने पदार्थहरू (जस्तो: प्रोथ्रोम्बिन, प्रोटिन सी र प्रोटिन एसु) बढी भएर रगत जम्ने गर्छ । योबाहेक अन्य अवस्थामा पनि रगत जम्ने गर्छ, उदाहरणको लागि: धेरै समय ओछ्यान पर्दा, हाडजोर्नीको शल्यक्रिया, क्यान्सर गर्भनिरोधक चक्कीको अधिक प्रयोग, गर्भावस्था, नेफ्रोटिक सिन्ड्रोम लामो समयसम्म खुट्टा नचलाई यात्रा गर्दा, वृद्धावस्था र शिरामा असर पर्ने गरी चोटपटक लागेमा आदि । यसरी जमेको रगतलाई पातलो बनाउन वारफारिन  (Warfari)ओखतीद्वारा उपचार गरिन्छ । 

के हो वारफारिन ? 

सन् १९२० मा कुहेको घाँस (sweat clover)  खाएका गाईहरूको नाकबाट रगत बगेको कारण कुहेको घाँसमा रगत पातलो गराउने पदार्थ (dicoumerol) भएको तथ्य सन् १९३९ मा Cambell र link ले पत्ता लगाएका थिए । सन् १९४८ मा वारफारिनलाई मुसा मार्न प्रयोग गरियो । सन् १९५५ देखि वारफारिनलाई रगत जम्ने रोगको उपचारमा प्रयोग गर्न थालिएको हो । हिजोआज वारफारिनद्वारा हजारौं रोगीको उपचार गरिन्छ । 

रगत पातलो पार्ने ओखतीहरू

१. वारफारिन (Warfarin)

२. हेपारिन (Heparin)

३. थ्रंबिन (Thrombin) लाई प्रभाव पार्ने  (Direct theombin inhibitors)

वारफारिन र रगत पातलो बनाउने तरिका  

भिटामिन के (Vitamin K) ले रगत जमाउने पदार्थहरू (Coaulation factors II, VII, IX, X) लाई सक्रिय तुल्याएर रगत जमाउन मद्दत गर्छ । वारफारिनले भिटामिन केलाई सक्रिय हुन नदिएर रगत जम्न दिँदैन । यसरी वारफारिनले रगत पातलो पार्छ । वारफारिनको दहन क्रिया (Metabolism) कलेजो इञ्जायम (CYP2C9) द्वारा हुन्छ । उपरोक्त इञ्जायमद्वारा दहन क्रिया हुने अन्य ओखतीहरूसँग वारफारिनलाई प्रयोग गर्दा अवाञ्छनीय प्रभाव पर्छ । 

हेपारिन र यसको काम 

शरीरमा प्राकृतिकरूपमा हुने protein C, Portein S / Antithrombin III ले रगत जम्न दिँदैन । हेपारिनले Antithrombin III लाई सक्रिय तुल्याएर रगत पातलो गर्न मद्दत गर्छ । हेपारिनको यस्तो गुण वारफारिनको भन्दा छिटो हुन्छ । वारफारिनलाई रगत पातलो गर्न औसतमा ३–५ दिन लाग्ने गर्छ ।

रगत पातलो पार्ने ओखतीहरूको प्रयोग

मुटु र रक्तनलीहरूमा रगत जमेर हुने खतरनाक रोगहरूको निदान समयमा नै गरेर उपचार गराउँदा अकाल मृत्युबाट बच्न सकिन्छ । निम्न उल्लेखित रोगमा रगत पातलो पार्ने औषधिहरूको प्रयोग आवश्यक पर्छ । यी रोगको छोटो विवरण यहाँ प्रस्तुत गरिएको छ । 
रगत जम्ने रोगहरू 

१. शिरामा रगत जम्ने रोग  (DVT)

२. फोक्सोका रक्तनलीहरूमा रगत जम्ने रोग  (Pulmonary embolism)

३. कृत्रिम भल्भ प्रत्यारोपण   (Metallic Prosthetic Valve)

४. मुटुभित्र रगत जम्ने  (Intracavitory Thrombus)

५. हृदयगतिको रोग  (Atrial Fibrillation)

६. आनुवंशिक रगतका रोग  (Protein C and protein S deficiency)

७. Primary Pulmonary Hypertension
८. मस्तिष्कका शिरामा रगत जम्ने रोग  (Cerebral Venous Thrombosis)

वारफारिन प्रयोगकर्ताले पुर्‍याउनुपर्ने ध्यान 

१. नियमित PT (INR) जाँच गराउनु पर्छ

प्रायः गरेर PT (INR) लाई २ र ३ को बीचमा राखिन्छ । वारफारिनको मात्रा मिलााएर PT (INR) लाई कम–बढी पार्न सकिन्छ । वारफारिनको मात्रा मिलाउन आफ्नो चिकित्सकको सल्लाह लिनु आवश्यक हुन्छ । कसैलाई वारफारिनको मात्रा कम भए पनि PT (INR) हुनुपर्ने जति हुन्छ भने अरुलाई वारफारिनको मात्रा ज्यादा चाहिन्छ । सागसब्जीमा खास गरेर पालुँगोको साग र कलेजो खाँदा PT (INR) कम भयो भने रगत जम्ने सम्भावना बढी हुन्छ भने ज्यादा हुँदा रक्तस्राव हुन सक्छ । नाक र गिजाबाट रगत बग्न थाल्यो भने वा कालो दिसा भयो भने तुरुन्तै आफ्नो डाक्टरसँग सम्पर्क राख्नु पर्छ । रिंगटा लाग्नु, शरीरमा डाबर आउनु, शरीर चिलाउनु, ज्वरो आउनु, स्वादमा फरक पर्नु आदि वारफारिन ओखतीको अवाञ्छनीय असर हुन् । 

२. नयाँ औषधि प्रयोग गर्दा ध्यान दिनु पर्ने कुराहरू

Dam/Doisy ले भिटामिन केको विषयमा अध्ययन गरेकाले सन् १९४३ मा नोबेल पुरस्कार पाएका थिए । Koagulation vitamin बाट भिटामिन के नाम राखिएको हो । भिटामिन K2  जीवाणुद्वारा आन्द्रामा बनाइन्छ । यसै कारणले गर्दा एण्टिबायोटिक प्रयोग गर्दा जीवाणु नास भएर भिटामिन के आन्द्रामा बन्दैन । जसको फलस्वरूप वारफारिन ज्यादा क्रियाशील हुन्छ । वारफरिन प्रयोग गर्ने व्यक्तिहरूले जुनसुकै ओखती खाए पनि वारफारिनको रगत पातलो पार्ने गुणमा प्रभाव पर्छ । कुनै ओखतीले वारफारिनको रगत पातलो पार्ने गुणलाई बढाउँछ भने अरु केही ओखतीले घटाउँछन् । भिटामिन के ज्यादा हुने सागसब्जी र फलफूलले वारफारिनको रगत पातलो पार्ने शक्ति कम गराउँछ । वारफारिन प्रयोग गर्ने व्यक्तिहरूले नयाँ ओखतीहरू सेवन गर्नु पर्दा समय समयमा सगत जाँचेर वारफारिनको मात्रा तलमाथि पार्नु पर्ने हुन्छ । 
(+) वारफारिनको रगत पातलो पार्ने शक्ति घटाउँछ । (-) वारफारिनले रगत पातलाे पार्ने शक्ति बढाउँछ ।

1. Allopurinol +     2.  Ciprofloxacin +   

 3.  azithromycin + 4. Escetalopram+  

5. Fenofibrate+         6. Fluconazole+

7. Fluoxetine+        8. Quinine+                

9. Tamoxifen+10.  Voriconazole +

11.  Aceclofenac+ 12. Acetaminophen+

13. Amikacin+    14. Amiodarone+     

15.  Amoxicillin+16.  Aspirin+    

17. Bose tan+              18. Carbamazepine-

19. Cefexime+        20. Ceftriaxone+       

  21. Cigarette smoking-22. Diltiazem+

23. Erythromycin+     24. Etoricoxib+

25. Indomethacin+   26. Rifampicin-  

27. Isoniazid+        28. Levofloxacin+

29. Metronidazole+  30. Naproxen+

31. Omeprazole+    32. Orlistat- 

33. Omega-3 fatty acids+

34. Pentoxifylline+ 35. Phenytoin- 

36. Pyroxicam+37. Propranolol+ 

 38. Valrico acid+  39. Verapamil

टेकाफारिन-Tecafarin_ अर्को रगत पातलो पार्ने ओखती 

टेकाफारिन वारफारिनजस्तै पातलो पार्ने अर्को ओखती हो । यसले पनि भिटामिन केलाई नै प्रभाव पार्छ । यसको दहन–क्रिया (Metabolism) इस्टरज इञ्जायमद्वारा हुने भएकाले अन्य औषधिहरूसँंग यसलाई प्रयोग गर्दा नकारात्मक असरहरू पाइँदैनन् । यसर्थ टेकाफारिन प्रयोगमा आउन थालिसकेपछि रोगीहरूको रगत पातलो पार्न सजिलो पर्ने आशा गर्न सकिन्छ । 

खानामा ध्यान दिनु पर्ने कुराहरु

खानामा परहेजः  हरियो सागसब्जी, ब्रोकाउली, बन्दा, चीज, ग्रिनटी, अंगुर, लसुन, अदुवा, माछाको तेल र भटमासको तेलमा भिटामिन के हुन्छ । यी पदार्थ खाँदा रगत पातलो पार्ने ओखतीको (Warfarin)   रगत पातलो पार्ने गुण कम हुन्छ र PT (INR) घट्छ । वारफारिन प्रयोग गरिरहेका व्यक्तिहरूले यी उल्लेखित पदार्थ खान नै नहुने होइन । तर, कहिले धेरै खाने र कहिले खादै नखाने गर्नु हुँदैन । ठिक मात्रामा एकनासले हरियो सागसब्जी खान सकिन्छ । यसो गर्नाले PT (INR) धेरै तलमाथि हुँदैन । मदिरा सेवन गर्नाले PT (INR) मा प्रभाव पर्छ । यसर्थ, वारफारिन प्रयोग गरिरहेका व्यक्तिहरूले मदिरापान नगर्नु नै उचित हुन्छ ।

वारफारिन प्रयोग गर्दा ध्यान दिनुपर्ने कुराहरू

PT (INR)बढी भएमा शरीरका विभिन्न अंगबाट रक्तस्राव हुने सम्भावना रहन्छ ।  शरीरका कुनै पनि भागमा निलडाम देखिनु, गिजा, नाक, आँखा जस्ता अंगबाट रगत आउनु, कालो दिसा हुनु यो औषधिका अवाञ्छनीय असर हुन् । यस्ता लक्षण देखिएमा वारफारिनको प्रयोग बन्द गरी तुरुन्त चिकित्सकसँग सल्लाह लिनु पर्छ । 

वारफारिन प्रयोग किन ?

१. शिरामा रगत जम्ने रोग   (DVT) लागेमा 

तिघ्रा (Thigh) र पिडुला (leg) भित्र रगत जम्ने अवस्थालाई डि.भि.टी. अर्थात् Deep vein thrombosis भनिन्छ । यो रोगमा शिराभित्र रगत जम्छ र रक्त प्रवाहमा अवरोध हुँदा तिघ्रा अथवा पिडुला सुनिन्छ । सुनिएको भागलाई थिच्दा दुख्नु यो रोगको मुख्य लक्षण हो । यसरी जमेको रगतको टुक्रा शिराद्वारा फोक्सोमा पुगी प्राणघातक रोग पल्मोनरी इम्बोलिज्म गराउन सक्छ । शरीरमा रगत जम्ने रोगको पहिचानका लागि धेरै प्रकारका जाँच छन् । हिजो–आज अल्ट्रासाउण्डद्वारा  (Ultrasound and Doppler)   यो रोगको पहिचान सजिलै गर्न सकिन्छ । D Dimer नामक रक्त परीक्षणले पनि यो रोगको पहिचानलाई सहयोग पुर्‍याउन सक्छ । 

प्रोथ्रोम्बिन, प्रोटिन सी र प्रोटिन एस रगत जम्ने गर्छ । योबाहेक अवस्थामा पनि रगत जम्ने गर्छ, उदाहरणको लागिः धेरै समय ओछ्यान पर्दा, हाडजोर्नीको शल्यक्रिया, क्यान्सर गर्भनिरोधक चक्कीको अधिक प्रयोग, गर्भावस्था, नेफ्रोटिक सिन्ड्रोम लामो समयसम्म खुट्टा नचलाई यात्रा गर्दा, वृद्धावस्था र शिरामा असर पर्ने गरी चोटपटक लागेमा आदि । त्यसैले जमेको रगत पातलो बनाउनको लागि वारफारिनको प्रयोग गर्नुपर्ने हुन्छ ।    

२. कृत्रिम भल्भ प्रत्यारोपण गरेमा 

मुटुको बाथरोग (Rheumatic Heart Disease)   भएका बिरामीलाई कृत्रिम भल्भ (Mechanical Valve)  मा रगत जम्न नदिन आजीवन रगत पातलो पार्ने वारफारिन ओखतीको प्रयोग गर्नुपर्छ । 

३. पल्मोनरी इम्बोलिज्म

शिराभित्र रगत जमेका व्यक्तिलाई पल्मोनरी इम्बोलिज्म नामक घातम रोग  लाग्न सक्छ । यो रोगको उपचारमा रगत पातलो पार्ने वारफारिन ओखती आवश्यक पर्छ । 

४. मुटुका विभिन्न रोगहरू (Dilated Cardiomyopathy)मा मुटुका बायाँ कक्षमा (Left atrium, left ventricle) प्रभाव परी यिनीहरू रोगग्रस्त हुन्छन् र यिनीहरूभित्र रगत जम्छ । जमेको रगतको टुक्रा मस्तिष्कमा पुगेर पक्षघात हुने सम्भावना हुन्छ । यसको रोकथामको लागि रगत पातलो पार्ने ओखती प्रयोग गर्नु पर्छ ।

५. हृदय गतिको रोगमा (Atrial Fibrilllation) बायाँ हृदय कक्ष (Left atrium) मा रगत जमेर रगतको टुक्रा मस्तिष्कका रक्तनलीमा गएर पक्षघात गराउन सक्छ । हृदय कक्ष (Left atrium) मा रगत जम्न नदिन रगत पातलो पार्ने ओखती jf/kmfl/g को प्रयोग गरिन्छ । 

६. Primary Pulmonary Hypertension

७. Cerebral Venous Thrombosis (मस्तिष्कका शिरामा रगत जम्दा समेत यो ओखतीको प्रयोग गरिन्छ ।)

गर्भावस्थामा रगत पातलो पार्ने ओखतीहरूको प्रयोग  

खुट्टाका शिराहरूमा रगत जम्ने कारणहरूमध्ये गर्भावस्था पनि एक हो । यसरी जमेको रगतको टुक्रा फोक्सोका रक्तनलीहरूमा पुग्दा ज्यान जोखिममा पर्न सक्छ । रगत जम्न मद्दत गर्ने प्रोटिन पर्दाथहरू (Factor I, II, VII, VIII,  X)   गर्भावस्थामा ज्यादा हुन्छन् । गर्भावस्थामा शिराको रक्तप्रवाहमा अवरोध हुन सक्छ । रगतलाई जम्न नदिने पदार्थहरू (Protein S and Proteain C) कम भएका महिलाहरूका शिरामा रगत जम्ने सम्भावना ज्यादा हुन्छ । एकपल्ट रगत जम्ने रोग भइसकेका महिलाहरूलाई गर्भावस्थामा खुट्टाका शिरामा रगत जम्ने सम्भावना ज्यादा हुन्छ । यहाँ उल्लेखित कुराहरूलाई ध्यानमा राखेर चिकित्सकको सल्लाह अनुसार गर्भावस्थाका महिलाहरूले रगत पातलो पार्ने औषधि सेवन गर्नुपर्ने नपर्ने विषयको निर्णय लिनु पर्छ । गर्भावस्थामा शिराहरूमा रगत जमिसकेका महिलाहरूलाई भने रगत पातलो पार्ने ओखतीको प्रयोग आवश्यक पर्छ । 

गर्भावस्थामा हेपारिन (Low molecular weight heparin) द्वारा उपचार गर्नुपर्छ । Low molecular weight heparin मृगौलाका रोगीमा मात्रा कम गराएर प्रयोग गर्नु पर्छ । Unfractionated heparin कलेजो र मृगौलाद्वारा निष्कासित हुने भएकाले मृगौलाका रोगीलाई पनि प्रयोग गर्न सकिन्छ । 

प्रसूतिपछि शिरामा रगत जमेका (DVT)  महिलाहरूलाई वारफारिनद्वारा उपचार गर्न सकिन्छ । वारफारिन प्रयोग गरिरहेका महिलाहरूले शिशुलाई दुध खुवाउन सक्छन् । पाँच दिनसम्म वारफारिनको साथसाथै हेपारिन पनि प्रयोग गर्नु पर्छ । PT (INR) २–३ नपुगुन्जेल हेपारिन बन्द गर्नु हुँदैन । वारफारिनले भिटामिन केद्वारा बनेका रगत जमाउने पदार्थहरूलाई निष्क्रिय तुल्याउँछ । वारफारिन सुरु हुनुअगाडि रगतमा भएका रगत जमाउने पदार्थहरू रगतबाट निस्कासित हुन ३६–७२ घण्टा लाग्ने भएकाले यो अवधिमा वारफारिनले रगत पातलो पार्न सक्दैन । सुरुमा PT -INR_ बढ्नुको कारण Factor VII (Half life 5–7 hours) मा प्रभाव परेर हो । उपरोक्त कारणले गर्दा वारफारिन र हेपारिन कमसेकम ५ दिजसम्म सँगसँगै प्रयोग गर्नु पर्छ । 

वारफारिन प्रयोग गरिरहेका व्यक्तिहरूको शल्यक्रिया

रगत पातलो पार्ने वारफारिन प्रयोग गरिरहेका व्यक्तिहरूलाई शल्यक्रिया गर्नुपर्ने अवस्था आउन सक्छ । रगत पातलो पार्ने अवस्थामा शल्यक्रिया गर्दा ५ दिनअगाडि वारफारिन बन्द गर्नु पर्छ । वारफारिन बन्द गरिसकेपछि जब PT (INR) २ भन्दा कम हुन्छ हेपारिनलाई -Low molecular weight heparin_बिहान–बेलुका दिन सकिन्छ । हेपारिनलाई पनि शल्यक्रिया गर्नुभन्दा १२ घण्टाअगाडि बन्द गर्नु पर्छ । शल्यक्रिया गरिसकेपछि वारफारिनलाई पुनः १२ घण्टापछि सुरु गर्न सकिन्छ । वारफारिन रगत पातलो पार्न केही दिन लाग्ने भएकाले दुई–तीन दिन डेबिगाट्रोन अथवा हेपारिन प्रयोग गर्न सकिन्छ ।  PT (INR) २ भन्दा कम भएमा साधारण किसिमको शल्यक्रिया गर्न सकिन्छ । 

रगत पातलो पार्ने नयाँ ओखती

रगत पातलो पार्ने नयाँ औषधिको नाम डेबिगाट्रोन हो । यो ओखती ११०/१५० मिलिग्रामको चक्कीमा पाइन्छ । यसको ११० मिलिग्रामको चक्कीलाई दिनमा दुईपल्ट प्रयोग गर्न सकिन्छ । रगत जाँचेर यसको मात्रामा तल–माथि पार्नु पर्दैन । यो ओखती वारफारिनभन्दा कमसल छैन । तर, केही महँगो छ । डेविगाट्रोनको दुई घण्टामा सबैभन्दा ज्यादा प्रभाव पर्छ र यसको हाफ लाइफ १२ घण्टाको हुन्छ । यो औषधीको काम निस्तेज गराउन जस्तो अधिक रक्तस्राव भएमा आकस्मिक शल्यक्रिया गर्न परेमा  Idarucizumab नामक औषधि प्रयोग गर्न सकिन्छ । एपिक्सावान (Apixaban)  रिभारोक्साजन (Rivaroxaban) जस्ता नयाँ औषधि पनि रगत पातलो पार्न प्रयोग गरिएको छ ।

वारफारिन प्रयोग गरिरहेका व्यक्तिहरूको PT (INR) बढेमा के गर्ने ?

१. PT (INR) ३–५ भएमा तर रक्तस्राव नहुँदा: अर्को दिन वारफारिन नखाने र यसको मात्रा घटाउने ।

२.PT (INR) ५–९ भएमा तर रक्तस्राव नहुँदा: केही दिन वारफारिन बन्द गरेर २.५ मिलिग्राम भिटामिन के खाने ।

३. धेरै रक्तस्राव भएमा शिराद्वारा एक घण्टामा १० मिलिग्राम भिटामिन के प्रयोग गर्ने ।Fresh Frozen Plasma, Human Factor VIIa, Prothrombin Complex Concenteate पनि प्रयोग गर्नु पर्ने हुन्छ । समय–समयमा PT -INR_ जाँच गरेर वारफारिनलाई पुनः कम मात्रामा सुरु गर्न सकिन्छ ।